ze luisteren toch niet

Ze luisteren toch niet

Veel patiënten komen met stressklachten bij een arts. Het ligt voor de hand om te zeggen:
- Je moet het je allemaal niet zo aantrekken.
- Je zou beter meer sport doen.
- Je moet minder drinken.
- Je moet meer prioriteiten stellen.
- Je ziet alles negatief, je moet eens positiever denken.
- Je moet meer ontspanningstechnieken doen.
De ervaring leert dat zulke paternalistische aanpak niet veel uithaalt. "De patiënten luisteren toch niet".
De arts kan dan medicatie voorschrijven om de symptomen te verlichten, verder heeft hij niet het gevoel veel te kunnen doen.

Aan de grondslag van dit probleem ligt de wijze waarop we trachten iemand te veranderen. Daarom gaat deze voordracht over een voor de huisarts bruikbare veranderingstechniek, namelijk de oplossingsgerichte therapie van Korzybski.

Deze techniek wordt door dr Isebaert en zijn team in de St. Janskliniek met succes toegepast bij alcoholisten. Het ligt bij alcoholisten voor de hand te zeggen: "Je moet minder drinken". Dat werkt niet, want dat weten zij ook. In de St.Janskliniek in Brugge slaagt men er echter in om 75% van de alcoholisten van hun probleem af te helpen in gemiddeld 4,2 consultaties. Met een blijvend resultaat op lange termijn. Wel indrukwekkend als resultaat. Het lijkt wel miraculeus. Dit artikel leert u om uw patiënten zelf hun eigen mirakels te laten werkelijkheid worden. U vindt ook op het einde van dit artikel een referentie van een boek van dr Isebaert: "Pour une thérapie brève. Le libre choix du patient comme éthique en psychothérapie. " De titel van het boek geeft al aan dat de therapie kort is, dus bruikbaar voor een huisarts. Tevens wordt bij de WVVH jaarlijks een studiedag gewijd aan deze oplossingsgerichte therapie tijdens de cursus "stress en psychosomatiek".

Deze oplossingsgerichte aanpak is een algemene aanpak die niet alleen bij alcoholisme kan gebruikt worden, maar ook bij andere problemen zoals stress en psychosomatische problemen: hyperventilatie, hoofdpijn, spastisch colon.

De oplossingsgerichte therapie richt zich op 'oplossingen'. Dit lijkt wonderlijk: meestal zoeken psychologen naar de 'diepliggende' oorzaak van een probleem: waarom is de patiënt zo gestresseerd? Wat is er vroeger gebeurd? Ze gaan de patiënt dan vragen stellen als: "wanneer bent u gestresseerd? Wanneer had u de eerste maal een aanval?" We noemen dit "problem talking". De arts legt de focus op het "probleem". Alle aandacht gaan dan naar het probleem. U kunt bijgevolg al raden waar de focus van de "oplossingsgerichte therapie" op komt te liggen: op oplossingen.

Casus

Even een echt gebeurd voorbeeld: Paula is een poetsvrouw in een hotel. Ze werd naar mij verwezen omdat ze twee weken thuis was met rugpijn,en depressieve klachten vertoonde. Paula: " Ik kan niet meer werken, de collega's maken me ziek. Ze laten mij alle werk doen en nu heb ik zo'n felle rugpijn. Ik voel mij niet goed. Ik heb goesting in niks, ik zou heel de dag in mijn bed blijven. Het is allemaal de schuld van mijn collega's".
We gaan dit voorbeeld even volgens beide werkwijzen aanpakken:

"problem talking"

arts: " Ja Paula, je voelt je niet goed. Je vindt dat uw collega's jou ziek maken, maar je bent al een keer van werk veranderd en op dat vorig werk ging het ook niet. Wat je eigenlijk zou moeten doen is meer van u afbijten, meer voor u eigen opkomen, meer assertief zijn."
Paula: "Dat kan ik niet. Als ik dat zou doen, zou het alleen maar erger worden".
Arts: "Waarom?"
Paula:" Als ik voor mezelf opkom, gaan ze me nog meer pesten."
Arts:"Ah nee, Paula. Je moet dat op een vriendelijke manier doen. Je moet zeggen: "Ik zou graag in de toekomst hebben dat je een beetje rekening zou houden met mij. En dat jullie ook wat meer werk zouden doen. Ik heb nu drie kamers moeten kuisen en jullie hebben er maar één gedaan op dezelfde tijd. Ik vind dat niet eerlijk. Als je begint met ik en je dat op een vriendelijke manier zegt, dan zullen ze wel luisteren."
Paula: "Ik kan dat niet, en dat helpt ook niet".

Er kan vervolgens een welles-nietes spelletje beginnen. Het resultaat is wel dat Paula zich niet goed voelt, ze denkt :"Ik kan niet voor mezelf opkomen. Die dokter kan me ook al niet helpen. Daar ga ik niet meer terug naar toe.".
De huisarts denkt: "Het is toch wel een vervelend mens. Ze wilt het niet eens proberen."

"solution talking"

Arts laat Paula eerst uitpraten, laat haar zeggen wat op haar hart ligt. Zodat ze haar gevoelens kan ventileren. Dan stelt dee arts de zogenaamde "Mirakelvraag."
Arts: "Zeg Paula, moest er nu vannacht een mirakel gebeuren. Jij slaapt en merkt er niets van. Morgenvroeg sta jij op, en al uw problemen zijn opgelost. Je hebt geen reden meer om tot hier te komen. Je voelt dat uw problemen weg zijn. Je weet wel niet dat er een mirakel gebeurd is. Aan wat zou jij merken dat er een mirakel gebeurd is. Aan wat zou uw omgeving merken dat dit mirakel gebeurt is?
Paula: "Moest er een mirakel gebeurd zijn? Euh…(denkt na) Ik zou gaan wandelen. Ik zou uitgaan. Ik zou gaan uit eten op restaurant. Ik zou naar de film gaan en lachen en plezier maken met vrienden. Ik zou vrienden opbellen. Ik zou terug lachen en plezier maken zoals vroeger. Zoals tien jaar geleden. Toen zeiden ze : "Paula die lacht altijd. Die is altijd goed gezind." Ik zou terug die oude Paula zijn. Ik zou me terug amuseren. "
Arts: "Heel goed. En hoe zou uw omgeving dit merken? Hoe zouden ze op het werk merken dat dit mirakel gebeurd is?"
Paula: "Ik zou voet bij stuk houden, als ik voor mezelf opkom. Want nu, ga ik wel naar de directeur om te reclameren over mijn verlof. Mijn collega had zijn verlof in augustus gekregen en ik had dat vroeger gevraagd omdat ik graag naar de druivenfeesten ga. Ik heb dat verlof niet gekregen en mijn collega die het later aangevraagd had wel. Ik ben toen gaan reclameren. Nu zou ik voet bij stuk houden. Ik zou blijven aandringen: ik heb het eerst gevraagd, ik krijg mijn verlof. "
arts: "OK, heel goed. Proficiat, dat zou echt fantastisch zijn."

Het resultaat was dat Paula goed gezind was. Ze zei: "ik kom graag bij u, ik voel mij dan goed".
Het resultaat was dat Paula de volgende week spontaan meer is uit geweest. Ze voelde zich beter, ze voelde zich gesteund. Ze is meer andere dingen gaan doen.

De aandacht van de patiënt wordt gefocust op de oplossingen en niet op de problemen.

Voordat we verder ingaan op hoe u concreet moet te werk gaan bij oplossingsgerichte therapie, zetten we de verschillen van deze twee verschillende aanpakken "problem talking" tegenover "solution talking" in de verf.

- bij "solution talking" zoekt met wanneer het probleem niet voorkomt. Wanneer iemand minder drinkt, minder rookt, meer sport, minder angst heeft, minder hoofdpijn heeft.
- bij "problem talking" vraagt men: wanneer hebt u hoofdpijn, bent u angstig, bent u depressief, hoe lang hebt u dat al? Men focust op het probleem, men praat over het probleem.
- Het grote verschil tussen beide aanpakken, is de rol van de patiënt. Bij 'problem talking' is de arts de expert die het probleem van de patiënt zal oplossen. De patiënt voelt zich hierbij 'klein'.(Het is zoals het medisch model : de arts stelt de diagnose ; zegt waar het probleem is, en gaat het dan herstellen: schrijft de therapie: medicatie, … voor. Het is natuurlijk evident bij organische disfuncties, maar psychotherapie werkt anders. )
- Bij de oplossingsgerichte therapie zullen we de patiënt zelf mogelijke oplossing naar voor laten brengen. Hierdoor voelt de patiënt zich als een expert van zijn eigen leven. Hij krijgt de indruk dat hij zelf de touwtjes in handen heeft. De arts is hierbij gewoon een gids die de juiste vragen stelt, maar het is de patiënt die de antwoorden geeft. Het zal voor een arts moeilijk zijn niet zelf niet met oplossingen van een probleem aan te brengen: "Je moet eens proberen om…". Onbewust voelt de patiënt zich dan klein en luistert maar half. ("de patiënten: ze luisteren toch niet"). In eerste instantie laat de therapeut de oplossingen komen van de patiënt. Hierdoor heeft de patiënt veel minder weerstand tegenover die oplossingen. Ik had onlangs een manager die zei: "Er is een bedrijfsconsulent geweest bij mij en die zei: je moet meer delegeren. Ja, dat is gemakkelijker gezegd dan gedaan. Ze beseffen niet dat dan mijn werk niet goed gedaan is , en dan moet ik het opnieuw doen. Dan heb ik twee keer werk. " Drie minuten later stel ik hem de mirakelvraag (zie verder) en na tien minuten komt er uit: "eigenlijk zou ik meer moeten delegeren". Als je hem oplegt of suggereert om te delegeren, dan is de reactie: "delegeren, ik kan dat niet". Als hij goed nadenkt beseft hij zelf dat hij moet delegeren. "Ik moet nieuwe collega's goed opleiden, ik moet daar tijd insteken en dan kan ik delegeren.".
- Hoe moeilijker de patiënt hoe meer men oplossingsgericht moet werken. Dit is zeker zo bij alcoholisten die veel weerstand hebben. Oplossingsgerichte therapie duurt veel korter omdat men sneller komt tot oplossingen die de patiënt wilt.
- De arts moet de patiënt het gevoel geven dat hij een persoon is die veel kan en die ook vroeger veel problemen opgelost heeft.
- Als de arts zich focust op het probleem van de patiënt: "Sinds wanneer bent u angstig?", dan zal de patiënt denken aan zijn angst en zich slechter voelen. Het is de arts die dan dit slecht gevoel bij de patiënt oproept. De arts wordt dan onbewust geassocieerd met iemand waarbij men zich slecht voelt.
- Als de arts vraagt: "wanneer voelde u zich goed?", dan zal de patiënt denken aan situaties waarbij hij zich goed voelde en wordt de arts ook automatisch geassocieerd met de goede gevoelens. Men wil daarom nog wel terugkomen naar de arts.
- Als iemand anders tegen ons zegt : Je moet meer … doen, dan roept dit automatisch weerstand op. Wie denkt hij wel dat hij is? Ik, teveel drinken? Ik drink niet teveel. Hij ziet er zelf niet al te best uit. Als een arts rechtstreeks richtlijnen geeft de wijze waarop iemand zijn leven zou moeten leiden, komt dit zeer betweterig over. Meestal luisteren de patiënten niet meer.
- Als men een patiënt zelf laat nadenken over mogelijke oplossingen, is hij meer bereid mee te werken. De oplossingen worden niet opgedrongen.
- Oplossingsgerichte therapie of counseling is respectvol.
- Oplossingsgerichte therapie geeft snel resultaat omdat er medewerking is van de patiënt.
- "Problem talking" vergt meestal veel tijd. Men kan soms letterlijk jaren over problemen praten zonder dat de patiënt zich beter zal voelen.
- "problem talking" richt zich naar het verleden: "beschrijf eens hoe (slecht) u zich voelde, wat is er toen gebeurd?"
- "solution talking" richt zich naar de toekomst. "Hoe zou u zich willen voelen?"
- "problem talking" is moeilijk . Cognitieve therapie is zeer efficiënt maar je moet goed opgeleid zijn (langdurige opleiding), anders kan je fouten maken.
- "solution talking" is eenvoudig als techniek en dus ook bruikbaar voor een huisarts, welke niet veel tijd kan investeren in opleidingen. Tevens is de techniek niet vermoeiend. Je moet minder opletten om iets verkeerd te zeggen, want je gaat met de patiënt mee.(Zoals bij judo.)

Het loont echt de moeite voor een huisarts om deze aanpak eens uit te proberen bij één patiënt.

filters:

Sommigen hebben een bril op waarmee ze de wereld bekijken. Stel dat ik mijn negatieve bril opzet voordat de voordracht begint:
"Ik kom binnen in de zaal en ik kijk rond. Ik zie verf die van de muur loskomt. Dat is niet OK. Dat zou niet mogen. Zie die lamp: dat is maar goedkope brol, niet OK Ze zouden in hier wel een mooiere lamp kunnen hangen. Deze stoelen zijn versleten, en vol plekken, triestig, niet OK Dat trekt op niets. En is het hier wel veilig? Is hier wel een nooduitgang? Waar kan ik hier buiten? Stel dat het brand! Geen nooduitgang: niet OK. Die huisarts vanachter trekt precies een vies gezicht. Hij lijkt niet geïnteresseerd. Waarom moet ik hier iets uitleggen? Ze zijn toch niet geïnteresseerd."

Met een positieve bril zouden heel wat andere dingen de aandacht krijgen: " De goede techniek, de goede akoestiek, het vriendelijk ontvangst, die stoelen zitten goed, de lachende gezichten onder de luisteraars.

We kunnen verschillende brillen opzetten: Zwartkijker: Een bril waarmee we in onze waarneming alles selecteren dat niet goed is. Of een optimistische bril waarmee we de goede dingen benadrukken.

Iemand met problemen heeft de gewoonte om zich te fixeren op zijn problemen en niet op wat wel goed gaat. Daarom stellen we meestal de vraag: "wat gaat er wel goed". Hierdoor komt de patiënt los van zijn negatieve kijk op de wereld. En wordt er stil gestaan bij wat er wel goed gaat.

casus2: Carla

eerste consultatie Carla
Carla heeft hyperventilatie, ze is heel angstig en constant ongerust.
Eerste vraag arts: "wat brengt u tot hier?" (deze vraag is belangrijk om haar te laten ventileren).
Carla vertelt haar problemen.
Dit eerste contact is belangrijk om een goede band met de patiënt te maken. Ik luister actief: regelmatig iets herhalen wat ze zei: parafraseren, woordje herhalen, zin herhalen en samenvatten.
Tweede vraag arts: "wat gaat er goed?"
Carla:"ik heb drie gezonde kinderen. Ze zijn wel af en toe een keer ziek. Dat is vermoeiend. Maar niemand is gehandicapt of zwaar ziek. Ze zijn vriendelijk en ze hebben geen schoolproblemen. Ik heb een comfortabel huis. Ik heb een goede man. Hij is wel veel in het buitenland op zakenreis, daarom ben ik veel alleen met mijn kinderen. Maar hij verdient goed zijn brood. Ik kan mij veel hulp in het huishoud permitteren. Ik heb een goede halftime job, als binnenhuisarchitect. Ik verzet dan mij zinnen eens. Ik heb goede collega's. Ik kan ook soms van thuis uit werken. Ik heb een droomjob. Eigenlijk gaat alles goed."

Vervolgens stellen we de mirakelvraag (zie casus Paula): vragen naar de gewenste toestand. Wat zou je willen dat er zou gebeuren? Wat zou je willen bereiken?
Carla: "Wel, moest er een mirakel gebeurd zijn, dan zou ik me niet meer opjagen voor kleine prullen. Ik zou de problemen oplossen als ze er zouden zijn. Ik niet meer piekeren: wat zou er allemaal mis kunnen gaan?

tweede consultatie Carla:

Ze komt binnen en het is net alsof dat mirakel gebeurt is.
Carla:"ik zie in dat ik eigenlijk niets heb om over te klagen. Het is net alsof er een klik is gebeurd in mijn hoofd. Ik weet niet wanneer die klik gebeurd is, maar ik heb ingezien dat ik niets heb om over te klagen en ik zal de problemen wel aanpakken als ze zich voordoen. Maar ik moet dit wel regelmatig tegen mezelf herhalen. Als ik aan het piekeren ben, zeg ik: neen stop met dat gepieker en pak de problemen aan als ze zich voordoen. Ik weet nog niet hoe ik zal reageren als de kleine koorts heeft, of ik dan terug zal panikeren, maar voorlopig gaat het toch goed."

In deze tweede consultatie geef ik haar uitleg over de fight-flight stress mechanismen. Ik geef deze uitleg aan de patiënt omdat ze daarna zelf met de vraag zou komen om iets aan haar hyperventilatie te doen. De arts gaat dus zelf niet zeggen: "Je hebt hyperventilatie en je moet nu dit en dat doen".

De fight-flight reactie: " Er is een Neanderthaler in het oerwoud en er komt een leeuw op hem af. Wat kan hij doen? Hij kan gaan lopen of gaan vechten. Als hij een speer bij zich heeft kan hij gaan vechten, anders kan hij gaan lopen. In het lichaam gaat het ortho-sympathisch zenuwstelsel gaan reageren door adrenaline af te scheiden. Die adrenaline gaat maken dat zijn hart sneller klopt, zijn grote bloedvaten gaan uitzetten , zodat hij meer bloed heeft voor zijn grote spieren om te kunnen lopen. De grote spieren van benen, armen gaan samentrekken. De bloeddruk gaat naar boven. De ademhaling versnelt, om de spieren meer in zuurstof te voorzien. De bloedvaten van handen en voeten gaan samentrekken, want de fijne motoriek moet niet werken; vandaar je koude handen en voeten krijgt bij stress enz… Het lichaam wordt fysiologisch klaargezet om te vechten of om te vluchten. Dit is heel goed voor de Neanderthaler in het oerwoud. Als je de straat oversteekt is dat ook heel goed. Als er dan een autobus op u afkomt, kan je snel weglopen.
Ons lichaam, goed aangepast voor het leven in de jungle, is minder goed aangepast voor een leven in de westerse wereld. Als uw drie kinderen rond u staan en ze willen allemaal aandacht, dan zal die vecht-vlucht reactie ook geactiveerd worden. Uw hart gaat ook sneller kloppen. Uw ademhaling gaat ook versnellen. Uw bloeddruk gaat ook naar boven. Het gevolg is dat je gespannen spieren gaat hebben, hartkloppingen, hyperventilatie, hoge bloeddruk. Vooral indien er vaak spanning is zonder daarop volgende ontspanning. Men komt dan in een chronische stresssituatie. Die chronische stresssituatie gaat zich uiten door psychosomatische klachten: spierpijn, hartkloppingen, droge mond, … Die kortdurende stress is gezond. Het is zelfs bewezen dat bij kortdurende stress uw immuunreactie beter werkt: u bent dan minder vatbaar voor infecties. Maar stress zonder ontspanning is niet gezond. Sommige mensen hebben een gevoelig ortho-sympathisch zenuwstelsel, dat zeer gemakkelijk reageert. Anderen zijn minder gevoelig aan stress. Mensen die gevoelig zijn aan stress moeten zeker stressmanagementtechnieken aanleren. Ze moeten leren om stress anders te bekijken en zich te ontspannen. Stress zonder ontspanning is zoals de motorrijder die voor het rood licht staat en die toch voortdurend gas geeft. Hij verbruikt veel nutteloze energie. Zo ook iemand die constant onder stress staat. Hij verbruikt ook heel veel nutteloze energie. Hij zal gemakkelijker moe worden, geïrriteerd worden, gemakkelijker triestig zijn, kwaad worden. Dit is een vicieuze cirkel. Die vicieuze cirkel moet je doorbreken door af en toe een ontspanningstechniek toe te passen.

Nadat ik die uitleg aan Carla gegeven had, was ze akkoord om ademhalingsoefeningen te gaan doen bij de kinésist en om bij mij te leren ontspannen. Veelal kennen patiënten met psychosomatische klachten het gevoel van ontspannen te zijn niet meer. Ze hebben constant gespannen schouderspieren en een constant nerveus gevoel.

derde consultatie Carla:

arts: "hoe gaat het"
Carla:"goed"
eerste vraag arts:"stel dat 0 het slechtste voorstelt dat je jou ooit gevoeld hebt en 10 als het mirakel gebeurd is. Alles gaat goed. Af en toe zijn er nog moeilijke dagen, maar je kunt er mee omgaan. Waar sta je op die schaal?"
Carla:"8"
arts:"wat heeft u zo ver gebracht?" (De vragen worden zo gesteld dat alle verdiensten van het resultaat bij de patiënt liggen. Als het slecht gaat is het nooit de schuld van de patiënt maar zijn het de omstandigheden. Dit is de beste manier om het zelfvertrouwen van de patiënt te vergroten.)
Carla:" Het inzicht dat ik me niet constant zorgen hoef te maken als er geen problemen zijn. Dat ik de problemen wel zal oplossen als ze zich voordoen. Ik doe ook al meer dingen die mezelf plezier doen. Ik ga eens tien minuten in de zon zitten als ik moe ben. Ik geniet nu van kleine dingen en dat deed ik niet meer. De kinésist doet me ook deugd. Ze geeft me een massage. Het is ook een moment voor mezelf. Eigenlijk deed ik niets meer voor mezelf: ik heb drie kinderen, mijn job, mijn man. Ik vergat mezelf. Ik doe meer dingen om mezelf plezier te doen. Dit hoeft niet veel tijd te vragen."

Tweede vraag arts:"Wat zou u nog een stap verder brengen op de schaal van 0 tot 10? Wat zou u bijvoorbeeld op 8,5 brengen?"
Carla:"Bijvoorbeeld kalm blijven op het spitsuur" (weeral is het de patiënt die zelf een doelstelling formuleert, niet de arts). "Als ik met de kinderen naar huis rij en ik moet dadelijk beginnen koken. De drie kinderen hangen rond mij. Ze willen vertellen over school , iets vragen, de baby weent. Sinds de baby geboren werd kan ik het niet meer aan tijdens het spitsuur."
arts:" Drie kinderen, en een job , en een man die veel afwezig is , dat is moeilijk." (patiënt gevoel geven dat zij veel kan). "Zijn er ook dagen waarop het beter gaat?" (weeral geeft de arts geen raad hoe de patiënt het probleem moet oplossen, maar vraagt naar uitzonderingen op het probleem).
Carla:"Als ik tegen mezelf zeg: kalm, je gaat je niet laten opjagen. Ik zeg dan tegen de kinderen: stop, ieder om beurt. En ik stel het koken wat uit, en ik laat de telefoon rinkelen. " (Patiënt geeft zelf oplossingen aan die al werken bij haar).
Arts: "Heel goed. Ik zou dit wat meer doen Ik zou ook willen dat je een dagboek bijhoudt, waarin je opschrijft op welke momenten het beter gaat tijdens het spitsuur. Misschien heb je nog andere dingen die u helpen kalm te blijven op het spitsuur. Wanneer je kalmer bent hoe doe je dat, zou je dat willen opschrijven?"
Carla: "OK"

Casus Carla schematisch:

o heeft hyperventilatie, is angstig,is steeds ongerust
Eerste gesprek:
- 1° Vraag: " Wat brengt u hier? "
o Actief luisteren,patiënt voelt zich begrepen, kan ventileren
- 2° Vraag " Wat gaat er goed? "
o Positieve bril laten opzetten
o Patiënt voelt zich goed: hoop en zelfvertrouwen
- 3° Vraag: " Mirakelvraag: stel dat er een mirakel gebeurt "
o Doelstelling therapie bepalen
o Bepaalde delen van het " mirakel " kunnen zich spontaan voordoen

- " Huiswerk ": dagboek: " Wat is er goed gegaan vandaag? "
Carla:Tweede gesprek:
o Vraag: " Wat heb je allemaal goed gedaan, wat is er slecht gegaan? "
- Goede dingen zijn steeds de verdienste van de patiënt
- Slechte dingen worden steeds door omstandigheden veroorzaakt
o Uitleg " fight flight mechanisme ",staat open voor verwijzing kinésist (ademhalingsoefeningen) en start relaxatietraining.
Carla:Derde gesprek:
- op een schaal van 0 tot 10, waar staat u op deze schaal?
- Ga traag
- Verandering is onvermijdelijk
- Wat heeft u zover gebracht?
- Wat zou u nog een stap verder brengen?: "Kalm blijven op het spitsuur "
- Wanneer lukt het u om kalm(er) te blijven tijdens dat " spitsuur "
- Uitzonderingen zoeken op het probleem
" Meer doen van wat werkt
" Wat nog? Dagboek: " uitzonderingen "

Flow chart

In het Brugs model van Korzybski hebben ze een flow chart ontwikkeld. Welke zijn de vragen die je jezelf moet stellen als een patiënt bij u komt?

1. Is het probleem waarmee de patiënt komt oplosbaar of niet? Is er een oplossing denkbaar? Als een patiënt een been geamputeerd heeft, dan is er geen oplossing om dit been terug te krijgen. Als een patiënt mishandeling heeft meegemaakt in de jeugd, kan dit niet ongedaan gemaakt worden. Het doel van de therapie kan dan wel zijn om dit te leren aanvaarden. De spreuk van de AA: "Geef mij de moed om te veranderen wat ik kan veranderen, de deemoed om te aanvaarden wat ik niet kan veranderen, de wijsheid om onderscheid te maken tussen deze twee".

2. Is er een hulpvraag? Vraagt de patiënt om hulp? Indien niet, mag je geen hulp aanbieden. De patiënt is toch niet geïnteresseerd. Als je toch raad zou geven wek je alleen maar ergernis. Stel je gaat een winkel binnen om een broek te kopen, en de verkoopster heeft nog veel hemden in afslag. Ze zegt dit hemd zou u prachtig staan. Als ze zonder een vraag van u over de hemden begint, zal ze niet veel verkopen, omdat u een broek wilt, geen hemd. U zult de verkoopster vervelend vinden. Als er geen hulpvraag is van de patiënt, wordt hij een "voorbijganger" genoemd. Dit is dikwijls zo bij alcoholisten. De vrouw stuurt de man naar de arts om hem te doen stoppen met drinken. De man zelf ziet geen probleem: "ik drink niet teveel. Slecht enkele pinten op café. Of op zakendiner moet ik wel af en toe een flesje wijn met mijn klanten drinken. Ik kan niet anders." Hier is duidelijk geen hulpvraag.

Als er geen hulpvraag is, kan je "breed positief connoteren". Dit wil zeggen: complimenten geven, aandacht geven aan wat wel goed gaat. ." Dit wil zeggen de goede dingen halen uit het gesprek: de goede bedoelingen van de patiënt, de sterke kanten,…vb Bij ongeruste moeders: "Je wil het beste voor uw kinderen, je bent een goede moeder." vb "Hoe hou jij het vol een drukke baan, problemen thuis, dan nog die onzekerheden over jouw job, je zou voor minder stress hebben." Deze opmerkingen moeten natuurlijk altijd oprecht en gemeend zijn, anders is het mouwvegerij. Hierdoor gaat de zelfwaarde van de patiënt verbeteren. Ook zal de relatie arts-patiënt gaat er beter door worden. Na een tijd is het mogelijk dat de patiënt dan toch met een hulpvraag komt.

Je kan ook vragen : "wat gaat er (wel) goed?" Mensen hebben vaak negatieve filters, brillen, waardoor ze vooral in crisismomenten nog maar alleen kunnen zien wat slecht gaat, en het goede niet meer zien. Door hen te laten nadenken over wat wel goed gaat, voelen ze zich beter, sterker en kan men de negatieve spiraal waarin ze zich bevinden terug omkeren in een positieve spiraal.Vooral voor mensen met depressieve stemmingen is deze manier van werken zeer nuttig, al lijkt het (te?) simpel. Wat men best niet doet is zeggen "Maar waar klaag jij over: je hebt toch een goede man, gezonde kinderen,…" Het is misschien wel zo, maar als de patiënt dat hoort voelt hij zich nog minder waard, nog meer onzeker. Het is aan patiënt om zelf te ontdekken dat er veel dingen wel goed gaan, dank zij de juiste vragen.

Een derde strategie is "Is er geen andere hulpvraag?" vb Hilda belt naar haar huisarts om te zeggen dat haar man Karel teveel drinkt, dat hij hem moet zeggen om te stoppen met drinken. Karel komt op consultatie omwille van zijn hoge bloeddruk. De huisarts vraagt hem hoe het zit met zijn alcoholgebruik. Karel zegt "Hilda heeft gebeld zeker? Ze zit maar te zagen dat ik teveel drink, maar dat is niet waar hoor. Ik drink natuurlijk mee als ik op zakendiner ben, maar dat hoort bij mijn werk. Ik drink af en toe een whyskytje om mij te ontspannen, dat is ook nodig voor mijn job, ik moet de spanning aankunnen, of ik verlies mijn baan. Maar teveel is dat niet hoor, ik ben nooit zat, en ik kan nog goed rijden. Die Hilda kan toch zagen." De hulpvaag zou hier kunnen zijn: "Hoe kan je van het gezaag van Hilda afkomen."

3. Is de hulpvraag werkbaar?
Nee: "Zoekers". Een voorbeeld van een niet-werkbare hulpvraag: Als Paula binnenkomt en zegt: "ik heb rugpijn omwille van mijn collega's". Dan moet ge niet beginnen werken aan haar assertiviteit of aan haar spierontspanning. Haar idee is dat het haar collega's zijn die haar rugpijn doen krijgen.
Hetgeen wel helpt is dan de mirakel vraag (zie terug casus Paula).
Een andere niet-werkbare hulpvraag: vb " Ik krijg hyperventilatieaanvallen, omdat mijn man zo slecht is, zolang ik met hem moet leven zal ik mij slecht en angstig blijven voelen, ik kan er niets aan doen."

In zulke gevallen kan je de mirakelvraag toepassen. "Stel dat er vannacht een mirakel gebeurt, al uw problemen zijn weg, en morgen sta je op, je weet niet dat dit mirakel gebeurt is, waaraan zou je merken dat dit mirakel gebeurt is, wat zou er anders zijn?" Dit is een projectie in de toekomst als het probleem bij wonder zou zijn opgelost. Zo gaan we van probleemtaal over naar oplossingstaal. Dit is een techniek om duidelijke, positieve doelen te bepalen. Omdat het niet echt is, kan de patiënt vrij fantaseren. Vaak gaan zich spontaan delen van dat wonder voordoen in de volgende weken. Patiënt weet waar hij naartoe wil en concentreert zich op wat hij wil bereiken, dat geeft een goed gevoel, creëert hoop en verwachtingen. Als iemand op de mirakelvraag antwoordt: "Ik zou mij minder zorgen maken voor onbelangrijke dingen." , gebeurt het vaak dat deze persoon de volgende weken spontaan meer gaat relativeren. Als iemand antwoordt "Ik zou mij meer ontspannen voelen." , kan je zoeken naar situaties waar hij zich ontspannen voelt, en of hem relaxatietechnieken aanleren. Als hij antwoordt "Ik zou beter kunnen praten met mijn vrouw.", zijn er relationele problemen aan de orde, en kan hieraan gewerkt worden. Zo hoeft de therapeut niet alle stressmanagementtechnieken uit te leggen, en staat de patiënt open voor de therapie, want het is zijn visie van waar hij naartoe moet.

Men kan hier ook de "scaling" vraag stellen: Op een schaal van 0 tot 10, als 0 het slechtste is dat je je al gevoeld hebt, en 10 is als alles opgelost is, (je hebt nog wel eens problemen, maar je kan ermee om) waar bevind je je nu? Wat heeft je zover gebracht. (Ook als patiënt vb slechts 1 zegt.) Wat zou u naar (x +0,5) brengen? (Een klein stapje verder.) Met deze vragen leert de patiënt dat er gradaties zijn in alles, dat verandering onvermijdelijk is. Hij leert inzien dat je niet alles in een keer kan en moet oplossen. Kleine stappen nemen lijkt haalbaar, alles ineens oplossen, onmogelijk. Een Chinees spreekwoord zegt: "Een duizend mijlentocht begint met een eerste stap." Patiënt leert ook al een aantal resources in kaart te brengen. Wat heeft hem geholpen om vooruit te geraken, dat zijn oplossingen voor zijn probleem. Wat zal hem nog een stap verder brengen, dit zijn weer oplossingen of doelstellingen.

4. Als iemand wel een werkbare hulpvraag heeft kan men zich de (vierde) vraag stellen of hij passende resources (vaardigheden, oplossingen) heeft. Is het antwoord nee heeft men te doen met een " Klant ".
o Bij een klant kan je op zoek gaan naar uitzonderingen. (Wanneer heb je het symptoom niet, of minder?) Dit is zoeken naar " eigen " resources, mogelijkheden. Een hulpmiddel is om een 'uitzonderingsdagboek' te laten bijhouden. Dit is een dagboek waarin men bijhoudt wanneer de symptomen minder optreden.
o vb Een patiënt kwam mij vertellen dat hij al 5 jaar met angst leefde: hij stond er mee op en ging er mee slapen. Dat was zo van sinds hij gescheiden was. Hij wist ook perfect van waar zijn angst kwam ( hij was 3 jaar in therapie geweest.) Maar hij geraakte niet van dat akelig gevoel af. Ik vroeg hem wanneer het beter ging. Hij vertelde mij dat als hij piano speelde hij zich stukken beter voelde, want hij ging zo in de muziek op dat hij zich een ander mens voelde. Ik vroeg hem of hij wel eens wou proberen onmiddellijk na het opstaan piano te spelen, en opnieuw te spelen telkens hij zich slecht voelde. Vermits hij toch thuis werkte, als vertaler, kon hij dit doen zei hij. En 14 dagen later kwam hij opgewekt terug: hij had de laatste week bijna geen angst meer gehad: als hij het maar lichtjes voelde opkomen, ging hij aan de piano zitten, en hij voelde zich weer goed. Vrij miraculeus voor iemand die al vijf jaar iedere dag angst had.
Vraag u ook af hoe het probleem stopt, want dit is ook een (mogelijke) oplossing. Oplossingsgerichte therapeuten interesseren zich niet zozeer aan hoe het probleem begint, maar vooral aan hoe eindigt het probleem. Daar leer je veel meer uit, want deze oplossing kan je herhalen.
o Heeft de patiënt niet de nodige resources kan de therapeut ze aanleren. Een "klant" staat hiervoor open. Bij patiënten met psychosomatische klachten is het vaak nodig relaxatietechnieken aan te leren. Ook realistisch positief denken, door vb RET (Rationeel emotieve therapie) is een handige stressmanagementtechniek. Time management, assertiviteit, communicatievaardigheden kunnen aan "klanten" aangeleerd worden.
Heeft patiënt wel de passende resources , kan men hem alleen maar ertoe aanzetten meer te doen van wat werkt. Dit noemen we dan: "co-therapeuten". Ik heb soms patiënten die terugkomen na een jaar omdat ze hervallen zijn. In het dossier staat dat ademhalingsoefeningen hielpen. "doe je nog ademhalingsoefeningen?" "Wat is dat ook weer ?". De patiënt is het gewoon helemaal vergeten. Even opfrissen is dan voldoende. Of : "het ging toch beter als je ging fietsen. Doe je dat niet meer?" "Mijn fiets is stuk". De patiënt moet gewoon terug aangemoedigd worden om meer te doen wat werkte.

Flow chart schematisch:

o Is er een oplossing denkbaar?
o Probleem of Beperking?
o Is er een hulpvraag? Nee: " Voorbijganger "
o Breed positief connoteren.
o Andere hulpvraag?
o Is de hulpvraag werkbaar? Nee: " Zoeker "
o Mirakelvraag
o Scaling
o Passende resources? Nee: " Klant "
o Uitzonderingen: Zoeken naar " eigen " resources.
o Nieuwe resources aanleren: RET, relaxatietechnieken,…
- Passende resources:? Ja : " Co therapeut. "
o Doe meer van wat werkt

Tips voor de huisarts:

o De voornaamste tip voor de huisarts is : Heb meer aandacht voor wat wel goed gaat.!!!!!! Wij zijn als arts soms zo aan ons medisch model gehecht: opsporen wat fout zit en hieraan remediëren, wij willen zo graag helpen, onze kennis gebruiken, dat wij soms de invloed vergeten van de geest op het lichaam. Ik ben sinds mijn opleiding als systeemtherapeut aan het Korzybski instituut te Brugge al vaak verwonderd geweest hoe miraculeus iemand kan vooruit gaan als je hem maar op een goede manier stimuleert. De invloed van zelfvertrouwen op een mens, is zo groot . Zoals bond zonder naam zegt " Geef iemand een pluim, en hij krijgt vleugels." Geef dus regelmatig complimenten , maar ze moeten wel gemeend zijn. De patiënten merken het wel als je het niet meent. Positief connoteren is ook een goede antistressoefening voor de huisarts zelf, want als je zelf meer het goede leert zien in de mens geraak je zelf veel minder gestresseerd of gefrustreerd en krijg je minder rap burn out. Als je de zwakke kanten van de mens meer leert zien als: "Hij heeft minder kansen gehad, het is het gevolg van zijn opvoeding, of van moeilijke levensomstandigheden", en niet als "Hij is slecht , hij wilt niet meewerken,…", kan je beter met deze patiënten om, heb je niet meer de neiging om er kwaad op te zijn, om uw geduld te verliezen. Dus probeer meer de goede dingen op te merken, het helpt arts, patiënt en de arts patiënt relatie.
o Heeft patiënt een hulpvraag? Maak u niet moe om iemand iets te leren dat hij niet wil leren, of om iemand van een probleem af te helpen dat hij meent niet te hebben, je krijgt er alleen maar stress van.
o Wat zijn de doelstellingen van de patiënt? De mirakelvraag helpt u positieve doelstellingen te bekomen, en gerichter te werken.
o Wat zijn de uitzonderingen op het probleem? Dat zijn vaak de oplossingen.
o Het is nuttiger te weten hoe het probleem eindigt, dan hoe het begint, want in het einde zit de oplossing.
o Als iets werkt: doe meer van hetzelfde; als iets niet werkt: doe iets anders.

studiedag :

jaarlijks is er tijdens de zesdaagse WVVH cursus "stress en psychosomatiek. " een studiedag rond oplossingsgerichte therapie voorzien. Het is dr Isebaert die zelf deze studiedag geeft. Inlichtingen inhoudelijk Luc Depuydt 059 323403 Anne-Marie Frisque 016/473347. Inschrijvingen en praktische inlichtingen : WVVH Saskia Van Dongen 03 281 16 16

Bibliografie:
CABIE, M.C. ; ISEBAERT L.1997. Pour une thérapie brève. Le libre choix du patient comme éthique en psychothérapie. Relations érès.
SIENAERT , P 1997 Oplossingsgerichte therapie en alcoholisme. Medische tijdingen MCH.
CAUFFMAN .L "Solution focussed corporate coaching."s artikel te verschijnen in Learning Organisations. www.korzybski.com