Chronisch Vermoeidheid Syndroom

CVS (Huisarts en Wetenschap, nr.5 van mei 2003)

Behandeling van het chronisch-vermoeidheidssyndroom
in de huisartsenpraktijk

Van counselen naar cognitieve gedragstherapie

Dirk Van Duppen, Jasna Neirinckx, Lieve Seuntjens

Samenvatting
Van Duppen D, Neirinckx J, Seuntjes L. Behandeling van het
chronisch-vermoeidheidssyndroom in de huisartsenpraktijk.
Van counselen naar cognitieve gedragstherapie. Huisarts Wet
2003;46(5):259-62.
Het miskennen van de diagnose van het chronisch-vermoeidheidssyndroom
(CVS) was voor onze praktijk de aanleiding om
kennis te maken met cognitieve gedragstherapie (CGT). Uit vakliteratuur
bleek dat alleen van CGT en opbouwende lichamelijke
oefentherapie de werkzaamheid bij CVS bewezen was. We zijn de
uitdaging aangegaan om door zelfstudie en intervisie binnen de
groepspraktijk CGT en bewegingstherapie zelf toe te passen om
de zorg voor de chronisch vermoeide patiënt te verbeteren.
Veertien van de vijftien behandelde patiënten boekten na negen
maanden behandeling belangrijke vooruitgang op hun dagelijks
activiteitenniveau en op de symptomenscore in hun dagboekregistratie.
Vier van hen konden hun werk hervatten. Vier van de
zes patiënten staakten hun dagelijks gebruik van een benzodiazepine
voor de indicatie slaapstoornissen en acht van de negen
het dagelijks gebruik van pijnstillers. Deze ervaring doet ons vermoeden
dat CGT bij de zorg voor de chronisch vermoeide
patiënt werkzamer is dan gewone gesprekstherapie in de huisartsenpraktijk.
Groepspraktijk Geneeskunde voor het Volk, St. Rochusstraat 57-59,
B 2100 Deurne, België: D. van Duppen, J. Neirinckx, L. Seuntjens, huisartsen.
Correspondentie: dirk.vanduppen@antwerpen.be
Mogelijke belangenverstrengeling: niets aangegeven.

De kern
Van cognitieve gedragstherapie en lichamelijke oefentherapie
is de werkzaamheid bij CVS bewezen.
De huisarts kan deze behandelingen ook toepassen bij de zorg
voor de chronisch vermoeide patiënt.
De continuïteit van zorg en de vertrouwensrelatie tussen de
huisarts en zijn patiënt zijn hierbij een mogelijke meerwaarde.

Inleiding
Maria, een 45-jarige bejaardenverzorgster, ontwikkelde in 1999
cervico-brachialgieën en werd hierdoor langdurig arbeidsongeschikt.
Op CT-scan werd een discushernia vastgesteld. Maria was
bovendien reeds langdurig moe en had aspecifieke spierpijnen en
slaapstoornissen. In april 2001 verwezen we Maria naar een revalidatiearts
ter beoordeling van haar cervicale problematiek. Deze
stelde echter de diagnose chronisch-vermoeidheidssyndroom
(CVS). Hij verwees Maria naar een collega endocrinoloog die zich
toelegt op de behandeling van CVS-patiënten. Een uitgebreide
bloedanalyse was normaal, op twee kleine afwijkingen na: een wat
lage magnesiumwaarde en een positief IgG voor Chlamydia pneumoniae.
De endocrinoloog adviseerde het toedienen van magnesium
via infusen, voedingssupplementen en een langdurige antibioticabehandeling
(negen maanden) ter behandeling van de
zogenaamde chlamydia-infectie. (In België is dit een niet ongebruikelijke
behandeling.) Maria wilde dit voorstel niet zomaar
aanvaarden en wendde zich opnieuw tot de huisarts. Ze voldeed
inderdaad aan de diagnostische criteria voor CVS.1 Ze leed meer
dan zes maanden aan een aanhoudende moeheid, waarvoor geen
lichamelijke oorzaak gevonden werd en die haar beroepsmatig,
sociaal en persoonlijk functioneren zeer ernstig aantastte en die
niet verbeterde na rust. Bovendien waren er uitgesproken spierpijnen
verspreid voorkomend over het lichaam, regelmatig hoofdpijnen
en ernstige slaapklachten.
Alles was zes jaar geleden begonnen toen haar echtgenoot psychotisch
gedrag ontwikkelde en het gezin onder zware druk kwam
te staan. Een psychiater behandelde Maria toen een tijdje met
antidepressiva. Maria heeft nooit geloofd dat zij een depressie
had. Ze is met alle medicatie gestopt en heeft haar werk hervat.
De klachten zijn echter steeds aanwezig gebleven en in december
1999 kon zij het werk niet meer aan. De nek- en schouderklachten
die toen opkwamen, waren eerder aanleiding dan de oorzaak voor
haar arbeidsongeschiktheid.
Wij huisartsen en de psychiater hadden de diagnose van CVS
gemist. Dit voorval was voor ons de aanleiding tot een zoektocht
in de literatuur met als doel de zorg voor de chronisch vermoeide
patiënt te verbeteren.
Clinical Evidence en de Cochrane Library stellen dat alleen van
cognitieve gedragstherapie (CGT) en progressieve oefentherapie
de werkzaamheid bewezen is. 2,3 Van al de andere behandelingen
(onder meer corticosteroïden, magnesium, antibiotica, immunotherapie,
antivirale behandeling, voedingssupplementen, homeopathie)
is de effectiviteit niet bewezen.4 Een publicatie in de
Lancet van een groep Nijmeegse onderzoekers trok ook onze aandacht.
5 In een RCT met 270 CVS-patiënten toonden zij aan dat
CGT effectiever was dan zelfhulpgroepstherapie of de gebruikelijke
behandeling. Belangrijk in dit onderzoek was dat therapeuten
zonder ervaring met CGT bij CVS, deze CVS-patiënten behandelden.
Dit betekent dat deze vorm van CGT eenvoudig aan te leren
is.

Achtergrond
Onze huisartsengroepspraktijk telde een patiëntenbestand van
ongeveer 1500 gezinnen. Het gaat hoofdzakelijk om arbeidersgezinnen
en een belangrijk aantal kansarmen. Wij kenden in onze
praktijk 15 patiënten die voldeden aan de criteria voor het stellen
van de diagnose van CVS.1 In tabel 1 beschrijven we hun kenmerken.
Negen van de 15 patiënten namen dagelijks pijnstillers tegen
spierpijnen en 6 slikten alle dagen een benzodiazepine wegens
slapeloosheid. Hun sociale achtergrond was divers: twee universitair
geschoolden, een leerkracht, een maatschappelijk werkster,
een verpleegkundige, twee administratief medewerkers, een huisvrouw,
een activiteitenbegeleidster voor bejaarden, twee bejaardenverzorgsters,
een arbeider en drie arbeidsters.
De meeste van deze patiënten hadden aan medical shopping gedaan
in de anarchie van de ‘vrij’ georganiseerde geneeskunde in België.
Zij hadden veel geld uitgegeven aan nutteloze behandelingen
zoals het antivirale Ampligen®, magnesiuminfusen, cortisontherapie
of raakten verzeild in de alternatieve geneeswijzen. Ze waren
bij ons bekend als veelklagers en tijdrovers. Maar ondanks de vele
aandacht die ze van ons opeisten, zagen we bij geen van hen
enige duurzame verbetering. Wij beschouwden deze patiënten
dan ook als uitbehandeld. Om financiële redenen konden we de
niet-kapitaalkrachtigen onder hen niet naar een CGT-psychotherapeut
verwijzen. In België wordt psychotherapie niet vergoed
door de ziektekostenverzekering. Wij zijn dan de uitdaging aangegaan
om deze CVS-patiënten zelf als huisartsen te behandelen
volgens het CGT-protocol van de groep van Nijmegen.6 Een cursus
kwaliteitsbevordering inspireerde ons om via de plan, do, check
and act (PDCA)-cyclus dit CGT-behandelingsschema door zelfstudie
en door middel van intercollegiale toetsing eigen te maken.7
Het werd een verbeteringsproject voor de praktijk.

Tabel 1 Kenmerken van de CVS-patiënten (n=15)

Belangrijkste kwaliteitsmaten
Uitkomstmaten waren de ernst van moeheid, spierpijnen of
slaapstoornissen, alsook het afbouwen van het gebruik van benzodiazepines
of pijnstillers. De belangrijkste kwaliteitsmaat was
de ontwikkeling in het dagelijkse activiteitenniveau. Dit ging van
dagelijks wandelen of fietsen, regelmatige deelname aan andere
recreatieve activiteiten buitenshuis tot werkhervatting.

Interventie
In het begin besteedden we veel aandacht aan voorlichting over
CVS en de klachten aan de hand van het biopsychosociaal model.
We informeerden over de bewezen werkzaamheid van een CGTaanpak
gecombineerd met opbouwende oefentherapie. Sommige
patiënten namen nauwkeurig de Lancet-publicatie van de groep
van Nijmegen door.(5) Aan anderen legden wij de vergelijkende grafieken
uit dit artikel voor met de uitkomsten van de CGT-groep
versus die van de zelfhulpgroep en de controlegroep om hen te
overtuigen van het nut van deze behandeling. We bespraken met
de patiënt welke faciliterende, initiërende en vooral instandhoudende
factoren hun klachten van chronische vermoeidheid, spierpijn
en slaapstoornissen zouden kunnen veroorzaken. Ten slotte
voerden we een eerste gesprek over de persoonlijke doelen.
De eerste 6 tot 8 gesprekssessies van ongeveer 40 minuten hielden
we om de week. Dan volgden 8 tweewekelijkse sessies en
enkele maandelijkse opvolgsessies (plan and do). We organiseerden
ook maandelijks een intervisie onder de artsen (check and act).
Gemiddeld investeerden we per patiënt ongeveer 20 gesprekssessies
over een periode van 9 maanden.
Telkens bespraken we het dagboek. De nog relatief actieve patiënten
leerden we aanvankelijk hoe hun grenzen te hanteren om episodes
van piekactiviteit te voorkomen en om tot een efficiënt
energiemanagement te komen. Bij de passieve patiënten besteedden
we van meet af aan veel aandacht aan het aanmoedigen van
de opbouwende bewegingstherapie door tweemaal daags te gaan
fietsen of wandelen. Het aanvangsniveau bedroeg de helft van de
activiteit die de patiënt vlot aankon. Dagelijks werd de wandel- of
fietstijd met 1 minuut verlengd. Als persoonlijk doel stelden we
per patiënt dagelijks zo’n 30 à 60 minuten wandelen of fietsen
voorop, tweemaal daags voor de patiënten die niet meer werkten
en eenmaal daags voor hen die nog wel werkten. Bij de dagboekbespreking
werd vooral de invloed van gedachten op gevoelens en
gedrag blootgelegd. De patiënten registreerden ook regelmatig
hun graad van vermoeidheid volgens een schaal van 0 (helemaal
fris en uitgerust) tot 5 (de ergste vermoeidheid die ze zich konden
inbeelden). Ze registreerden op vergelijkbare wijze spierpijnen of
slaapstoornissen. Het langzaam opvoeren van de dagelijkse wandel-
of fietstijd was een belangrijk hulpmiddel om de invloed van
gedachten op gevoelens aan den lijve te laten ervaren. Door middel
van deze thuisopdrachten konden de patiënten hun irrationele,
niet-helpende opvattingen, maar ook alternatieve helpende
gedachten, toetsen aan de realiteit via hun (objectiverende) dagboekregistratie.
Samen werkten we planmatig en stapsgewijs naar
haalbare doelen toe, tot de patiënt uiteindelijk het gevoel van zelfcontrole
en zelfredzaamheid weer opbouwde.

Effecten
Tabel 2 geeft de uitkomsten weer na 9 maanden behandeling. In
totaal hebben 4 patiënten (onder wie Maria) hun werk deeltijds
hervat, na gemiddeld 5,5 jaar arbeidsongeschiktheid vanwege
CVS. Zes patiënten die volledig passief geworden waren en een
groot deel van de dag op bed lagen of op een stoel zaten, zijn
weer actief geworden. Ze hervatten niet alleen hun gewone huishoudelijke
activiteiten, maar ook hun recreatieve en twee van hen
zelfs hun professionele activiteiten. Eén van deze passieve CVSpatiënten
doet nu buitenhuis vrijwilligerswerk en heeft een meerdaagse
schoolreis in het buitenland begeleid. Bij alle patiënten
nam het aantal symptomen sterk af volgens hun dagboekregistratie.
Wat opviel was dat spierpijnen nagenoeg verdwenen wanneer
de patiënt een niveau van tweemaal daags 30 minuten fietsen of
wandelen vlot kon overschrijden. Vier van de zes patiënten en
acht van de negen stopten met het dagelijks gebruik van respectievelijk
benzodiazepines en pijnstillers. Slechts één patiënt heeft
de behandeling gestaakt na een conflict met de behandelende
arts over de afbouw van benzodiazepine.

Leerpunten en vervolg
Hoewel de behandeling zeer intensief was en ons veel tijd kostte,
geven de bereikte resultaten de patiënten en ons veel voldoening.
Geen enkele andere (meestal dure) behandeling van specialisten
of alternatieve genezers heeft een dergelijk effect op de verbetering
van de levenskwaliteit bij deze zogenaamde uitbehandelde
patiënten teweeg kunnen brengen. Bovendien deden deze patiënten
al voor de start van onze CGT-behandeling heel vaak een
beroep op de huisarts. Ons klassiek counselen bracht dan de
patiënt en partner er meestal wel even bovenop, maar had geen
duurzaam resultaat. We vermoeden dan ook dat deze behandelingswijze
op middellange termijn tijd bespaart.
Niemand van ons heeft een psychotherapeutische vorming
gehad. Wij waren ook als therapeuten onervaren op dit domein.
Toch slaagden we erin door zelfstudie en intervisie behoorlijke
resultaten te realiseren.
Bovendien valt het op dat slechts 1 van de 15 patiënten de behandeling
gestaakt heeft. Dat is een kleine uitval vergeleken met de
uitval in de CGT-interventiegroep van de trial van Nijmegen die
40% bedroeg.5 De auteurs van dat onderzoek wijten dit aan het
feit dat CVS-patiënten sceptisch zijn over psychologische behandeling
en een medische oplossing voor hun problemen verwachten.
Ook zou voor veel patiënten de reis naar het specialistische
behandelingscentrum fysiek te belastend zijn geweest om vol te
houden. We denken dat het feit dat de behandeling in ons verbeteringsproject
door de huisarts werd toegepast van groot belang
is geweest voor het succes van de therapie en voor de kleine uitval.
Als de patiënt niet naar het spreekuur kwam, hadden wij als
huisarts de mogelijkheid de behandeling bij de patiënt thuis
voort te zetten. Bij 3 van de 15 patiënten vonden de meeste
gespreksessies bij de patiënt thuis plaats. Bovendien werkten wij
met terugbetalingstarieven, dat wil zeggen dat de patiënt alle kosten
die ze voor de behandeling betaalden, terugkregen van de
ziektekostenverzekering.
We vermoeden dat zowel de unieke positie van de huisarts, als de
huisarts-patiëntrelatie een reële meerwaarde betekenen in het
toepassen van CGT. De huisartsgeneeskunde heeft als kerneigenschappen:
continue, integrale (lichamelijk en psychisch) en persoonlijke
zorg voor de gezondheid van de patiënt en zijn directe
(gezins)omgeving. Deze eigenschappen vormen de basis voor een
ver ontwikkelde vertrouwensrelatie tussen arts en patiënt. Zij verklaren
de helende werking van het arts-patiëntcontact.8 Deze
eigenschappen kunnen bij andere disciplines, de psychotherapeut
of specialist, in mindere mate of niet in combinatie voorkomen.
De huisarts is feitelijk de eerste en best geplaatste ‘liaisonpsychiater’.
Hij bevindt zich op het kruispunt van het somatische
en psychosociale.
In de Nederlandstalige vakliteratuur voor huisartsen wordt CGT
aanbevolen bij de niet-medicamenteuze aanpak van angst- en
stemmingsstoornissen.9-11 Onze ervaring toonde aan dat CGT in
de huisartsenpraktijk ook zinvol kan zijn voor de behandeling van
een complexe problematiek als CVS.

Literatuur
1 Fukuda K, Straus SE, Hickie I, Sharpe MC, Dobbins JG, Komaroff A.
The chronic fatigue syndrome: a comprehensive approach to its
definition and study. Ann Intern Med 1994;121:953-9.
2 Reid S, Chalder T, Cleare A, Hotopf M, Wessely S. Chronic fatigue
syndrome. In: Barton S. Clinical Evidence. A compendium of the best
available evidence for effective health care. Londen: BMJ Publisher
Group, Issue 7, 2002:966-78.
3 Price JR, Couper J. Cognitive behaviour therapy for adults with chronic
fatigue syndrome (Cochrane review). In: The Cochrane Library,
Issue 2, 2000. Oxford: Update Software.
4 Whiting P, Bagnall AM, Sowden AJ, Cornell JE, Mulrow CD, Ramirez G.
Interventions for the treatment and management of chronic fatigue
syndrome – a systematic review. JAMA 2001;286:1360-8.
5 Prins JB, Bleijenberg G, Bazelmans E, Elving LD, De Boo TM,
Severens JL, et al. Cognitive behaviour therapy for chronic fatigue
syndrome: a multicentre randomised controlled trial. Lancet
2001;357:841-7.
6 Bleijenberg G, Bazelmans E, Prins J. Chronisch vermoeidheidssyndroom.
Praktijkreeks Gedragstherapie. Deel 13. Houten/Diegem: Bohn
Stafleu Van Loghum, 2001.
7 Seuntjens L, Vanden Bussche P, Vervaeck N. Kwaliteitsmanagement
voor huisartsen. Antwerpen: WVVH, 2001.
8 Van Dulmen S. De helende werking van het arts-patiëntcontact.
Huisarts Wet 2001;44:490-4.
9 Neomagus GJH, Terluin B, Aulders LPJ, Hekman J, Van Heest FB, Van
der Meer K, et al. NHG-Standaard Angststoornissen. Huisarts Wet
1997;40:167-75.
10 Neomagus GJH. Helpen bij paniek en vermijding. Huisarts Wet
2001;44:563-6.
11 Rogiers R. De niet-medicamenteuze aanpak van angst- en stemmingsstoornissen
door de huisarts. Implementatie van cognitieve
gedragstherapie in de huisartspraktijk. Gent: Academia Press, 2002.

tabel 2